Lesione
da pressione stadio 1
Eritema
stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla digitopressione; il
segnale preannuncia l'ulcerazione della pelle.
1)
Posizionare materassino
ad aria del tipo dinamico (codice iso 03.33.06.018 materasso ad aria con camera
a gonfiaggio alternato, con compressore)
2)
Se il paziente presenta
incontinenza alle urine, posizionare:
nell’uomo, catetere esterno in silicone auto adesivo, previo
tricotomia, codice iso 09.24.09.003 da
scegliere il giusto diametro,
se il paziente non riesce a mantenere in sede il catetere esterno, passare al catetere
a permanenza, codice iso
09.24.03.033 con busta sterile
nella donna, catetere a permanenza a circuito chiuso. Queste 2
manovre devono essere effettuate anche nelle lesioni di secondo, terzo, quarto
stadio
Medicazione
del tipo avanzato, in lesione di primo
stadio.
Osservare n.1 e n. 2
3) Irrigare la lesione con fisiologica
4) tamponare con garza sterile
5) posizionare placca idrocolloidale, oppure film
permeabile ai gas,
molti studi hanno evidenziato anche l’utilizzo sin dal
primo stadio delle schiume idrocellulari in poliuretano, per diminuire la
pressione nella zona di lesione.
In questo stadio in alternativa alle medicazioni
avanzate possono essere usate anche delle ottime creme nutrienti per la cute.
Medicazione da rinnovare, se rimane bene in sede, 1
volta ogni 2\3 giorni, da valutare la permanenza della medicazione in sede(fare
attenzione agli spostamenti del paziente, sfregamenti ecc)
lesione
da pressione stadio 2
. STADIO 2: Ferita a spessore parziale
che coinvolge l'epidermide e/o il derma. L'ulcera è superficiale e si
preannuncia clinicamente come un'abrasione, una vescica o una leggera cavità
1)
in caso di infezione,
irrigare con fisiologica,
2)
posizionare medicazioni
a base d’argento, (se la lesione si presenta con cavità bisogna usare
disinfettanti a polvere),
3)
Chiudere con garze
sterili, con supporto di cerotto in TNT.(molte medicazioni in commercio possono
rimanere anche 1 settimana, da rimuovere solo le garze sterili in caso di
presenza di essudati)
4)
Interrompere il
trattamento dopo la regressione dell’infezione da rinnovare in caso di super
infezione 1 volta al giorno
5)
Se la lesione non
presenta infezione, irrigare con fisiologica
6)
Posizionare
idrocolloide.
Medicazione da rinnovare 1 volta ogni 2\3giorni.
Lesione
da pressione di stadio 3
STADIO 3: Ferita a tutto spessore
che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che si può estendere
fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. L'ulcera si presenta
clinicamente come una profonda cavità che può o non può essere sottominata.
1)
se presenta infezione
trattare come schema sopra
2)
dopo aver ottenuto la
regressione dell’infezione, irrigare con fisiologica
3)
se la lesione presenta
tessuto necrotico, oppure fibrina, bisogna effettuare uno sbrigliamento che può
avvenire con vari prodotti esistenti in commercio, possiamo usare gli idrogel,
che con il loro potere idratante riescono ad ammorbidire l’escara, fibrina,
(sbrigliamento autolitico) oppure con asportazione chirurgica, possono essere
usati anche sostanze enzimatiche.vedi WBP
4)
chiudere con supporto
finale di pellicola, serve a permettere che l’idrogel rimanga saldamente sulla
zona,
5)
chiudere con garze in
TNT
medicazione da rinnovare ogni 2\3giorni.(in base alla
permanenza in sede)
6)
Dopo aver ottenuto lo
sbrigliamento della lesione(assenza totale di fibrina e tessuto necrotico)
7)
Irrigare con fisiologica
8)
Se la lesione è molto essudante
posizionare alginato, poliuretani per zone cavitarie, carbossimetilcellulosa,
modulatori per la lesione, la zona deve
essere in un ambiente umido ideale, ne troppo disidratata, ne troppo umida.
9)
Chiudere con schiume
idrocellulari in poliuretano con bordo adesivo.
Rinnovo della medicazione ogni 4\5 giorni. Da valutare
in base alla produzione di essudati
Lesione
da pressione STADIO 4
Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei
tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di supporto (tendini,
capsula articolare ecc.). È frequente ma non costante l’infezione della piaga
1) in caso di infezione eseguire trattamento come sopra
2) in caso di presenza di necrosi, fibrina eseguire
trattamento come sopra
3) dopo aver ottenuto regressione dell’infezione, della
fibrina, necrosi.
4) Irrigare con fisiologica
5) Posizionare all’interno alginati, poliuretani per
lesioni cavitarie, carbossimetilcellulosa, modulatori delle lesioni,
6) Chiudere con schiuma idrocellulare in poliuretano.
Rinnovare la
medicazione ogni 4\5giorni. In base alla produzione di essudati, può rimanere
anche 6 GIORNI
Maggiori
complicanze delle lesioni:
fig n 1
lesione da pressione sacrale
con presenza di enorme zona necrotica.
fig n 2
lesione da pressione con presenza di zona necrotica, fibrina, infezione.
Prima di procedere
al trattamento di guarigione, bisogna assolutamente far regredire tutte le
complicanze che possono ostacolarlo, infezione,
tessuto necrotico, tessuto fibroso, gestione dell’essudato, correzione disfunzione cellulare, correzione squilibrio biochimico .fig
n1 fig n2 questo processo viene chiamato (WBP)
WOUND BED PREPARATION preparazione del letto della lesione. Si consiglia
di seguire algoritmo di Falanga.
La WBP è alla base
di ogni processo di guarigione della lesione,
LESIONE DOPO AVER
EFFETTUATO UNA WBP.
LA LESIONE SI
PRESENTAVA CON ENORME ZONA DI NECROSI, FIBRINA, SUPER INFETTA . Dopo il
trattamento di wbp si notano solo dei tendini, la lesione ora è pronta al
processo di guarigione, moltissimi sono i prodotti per poter facilitare il
processo di cicatrizzazione, possono essere usati le carbossimetilcellulosa,
gli alginati, i collageni, i moderni fattori di crescita, oppure innesto
cutaneo sintetico. Importantissimo è il controllo degli essudati.
Sono fondamentali un’ottima medicazione avanzata in schiuma di poliuretano,
associata ad una medicazione di contatto della lesione; deve avere degli
eccellenti poteri assorbenti, in modo da creare un ottimo ambiente umido. In
tal caso la medicazione deve rimanere in sede per 3\4 giorni
1) Necrosi,
fibrina
2) detergere la lesione con fisiologica.
3) Posizionare, con l’aiuto di un abbassalingua sterile,
Icurafil gel
4) Chiudere con POLYSKIN MR
La medicazione va
rinnovata 1 volta ogni 2\3 giorni, fino al completo sbrigliamento della
lesione.
Considerazioni finali
Attualmente molti pazienti dopo la degenza vengono
dimessi dalle unità operative senza alcuna indicazione di trattamento topico
della lesione.
Dopo la visita a domicilio da parte del servizio territoriale, prima della
prescrizione dei prodotti trascorrono molti giorni, con peggioramento delle
condizioni cliniche dovute al ritardo del trattamento topico delle lesioni. A
mio avviso è giusto che il paziente sia dimesso con prescrizione dei prodotti
di medicazione avanzata di nomenclatura, e di accurato schema di trattamento
topico.
È possibile prescrivere i prodotti con
la codifica iso, in pazienti affetti da invalidità al 100%.
Anche durante il ricovero presso
strutture pubbliche o private convenzionate, il parente deve recarsi in
sanitaria, dove viene effettuato il preventivo, poi deve recarsi all’asl di
appartenenza dove viene autorizzato. A
questo punto può ritirare il materiale in sanitaria. Il trattamento segue il paziente a
domicilio.
In caso di necrosi o di fibrina possono
essere ordinati per la stessa lesione l’idrogel, la medicazione idrocellulare.
Per ogni tipo di lesione può essere
ordinato una fornitura mensile di medicazione.(esempio paziente affetto da
lesione del trocantere, e del sacro, si possono prescrivere per ogni lesione
una fornitura mensile).
PRESCRIVIBILITA' DELLE MEDICAZIONI IN ITALIA
Prescrivibilita' e fornitura delle
medicazioni per lesioni cutanee in Italia sono regolamentate dal Ministero
della Sanità (D.M. 27/08/99, n. 332) e sono di competenza delle regioni ed
AUSL. Il regolamento nazionale del Ministero della Sanità salvaguarda le
quantità delle protesi ottenibili e la libera scelta dell'ausilio protesico più
congeniale.
CHI SONO GLI AVENTI DIRITTO ?
Hanno diritto alla prescrizione di tali ausili gli adulti invalidi (anche in attesa di riconoscimento) ed i minori di anni 18 non deambulanti e/o affetti da patologia grave che obbliga alla degenza continua.
COME SI OTTIENE LA FORNITURA DELLE
MEDICAZIONI ?
1.
Occorre
innanzi tutto una prescrizione rilasciata dallo specialista della ASL o di un
presidio sanitario pubblico, che contenga:
- diagnosi (patologia invalidante)
- indicazione del presidio e codice di riferimento (Codice ISO)
- programma terapeutico indicante i tempi di impiego
2. La ASL autorizza la fornitura sulla base della prescrizione;
l'autorizzazione deve riportare il numero di codice (Codice ISO)
3.
L'assistito,
o un suo delegato, ritira i prodotti presso una sanitaria iscritta all'albo dei
fornitori autorizzati o una farmacia (privata o ospedaliera)
All'atto del ritiro del prodotto,
l'assistito, o chi ne esercita la tutela, dovrà rilasciare una dichiarazione di
ricevuta al fornitore
ll Decreto del Ministero della Sanità del 27 agosto 1999, n. 332 (in S.O.G.U.
n. 227/99) ha sancito il regolamento recante norme per le prestazioni di
assistenza protesica erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale. Il
codice EN/ISO n.09.21 (ausili per la prevenzione e trattamento lesioni cutanee)
stabilisce la famiglia di appartenenza degli ausili per lesioni cutanee.
AUSILI PER LA PREVENZIONE E
TRATTAMENTO LESIONI CUTANEE 09.21
|
Descrizione |
Codie ex D.M. 28/12/92 |
Codice Classificazione ISO |
quantitativi massimi concedibili |
|
Bendaggio flessibile autoadesivo
idroattivo o gelificante, in confezione singola sterile |
a |
09.21.12 |
a |
|
Formato con una superficie totale
flessibile idroattiva di cm 10x10 |
501.21.25 |
09.21.12.003 |
10
pz al mese |
|
Formato con una superficie totale
flessibile idroattiva di cm 20x20 |
501.21.25 |
09.21.12.006 |
6
pz al mese |
|
Formato sagomato con una totale
superficie flessibile idroattiva non inferiore a 60 cm |
a |
09.21.12.009 |
10
pz al mese |
|
Formato sagomato con una totale
superficie flessibile idroattiva non inferiore a 120 cm² |
a |
09.21.12.012 |
6
pz al mese |
|
Pasta, gel o idrogel atta ad
assorbire l'essudato, prescrivibile esclusivamente in associazione con gli
ausili di cui al |
a |
09.21.18.003 |
1
flacone di pasta da 100 gr. o di gel da 50 gr. al messe |
N.B. I quantitativi massimi dei bendaggi
prescrivibili mensilmente, di cui ai codici 09.21.12/003/006/009/012, sono da
intendersi previsti per ogni zona sottoposta al decubito ed in relazione alla
estensione.
Estratto dalla Gazzetta Ufficiale della
Repubblica Italiana
Supplemento Ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n.227 del 27 settembre
1999 Serie Generale
Materiale prescrivibile in paziente invalido affetto da lesione
1)
materassino ad aria del tipo dinamico con
compressore cod iso 03.33.06.018
2)
protezione per tallone in fibra cava
siliconata cod iso 03.33.09.006
3)
catetere esterno per
uomo auto adesivo cod iso 09.24.09.003
4)
catetere a permanenza
cod iso 09.24.03.003
5)
medicazioni avanzate
Chi
rompe paga
La formazione delle piaghe da
decubito, indice di cattiva assistenza
e di bassa qualità delle prestazioni sanitarie, può essere sanzionata.
Oltre alla segnalazione ai direttori delle ASL, per i provvedimenti amministrativi, il danno determinato dall'insorgenza della piaga può trovare un
risarcimento in sede civile. E' da notare che il danno consiste sia nella
lesione fisica sia nelle conseguenti spese che il paziente dovrà sostenere per
l'assistenza e la riabilitazione.
Essendo l'insorgenza del disturbo dovuta all'omissione di un piano di
prevenzione o alla sua mancata esecuzione,
si possono chiamare in causa sia la ASL sia il primario del reparto che
a diverso titolo risponderanno dei danni causati dalla bassa qualità
dell'assistenza prestata al malato.
Sanità, 2-8 febbraio 1999
COME ALLEVIARE LA
COMPRESSIONE
Per prevenire la formazione di nuove lesioni o far rimarginare quelle
esistenti, si deve evitare che le aree con lesione o a rischio siano sottoposte
a compressione e frizione. Esistono in commercio numerosi tipi di materassi a
questo scopo. Salvo rare eccezioni di sperimentazioni eseguite in contesto
ospedaliero, su pazienti gravi e per letti molto costosi, non ci sono prove che
un materasso o una superficie di supporto funzioni meglio di un'altra. Per una
valutazione grossolana dell'efficacia, basta ricordare che la pressione di
circolazione a livello capillare varia tra i 25 ed i 35 mmHg: qualsiasi livello
di compressione superiore a questi valori ostacola comunque l'apporto di sangue
(e ossigeno) all'area interessata. Le superfici di supporto indicate sono
quelle dinamiche in grado di effettuare continue diminuzione di pressione nelle
zone a rischio: deve avere una superficie che non trattenga l'umidità, che
riduca l'accumulo di calore (per evitare che il paziente sudi), che riduca la
frizione e la compressione, e deve avere un costo di gestione accettabile. Sono
sconsigliate le ciambelle, che potrebbero addirittura aumentare il rischio di
lesione. La compressione sul piano di appoggio crea infatti edema e congestione
nella parte centrale, e questo ostacola ulteriormente la circolazione all'area
lesa.
Anche se su una superficie morbida, si deve aiutare comunque il paziente a
cambiare posizione, per evitare una compressione prolungata sulla stessa area.
Gli intervalli raccomandati per eseguire i cambiamenti di posizione sono di due
ore, ma possono essere modificati in base alle condizioni del paziente
(completamente immobile o in grado di eseguire leggeri cambiamenti di
posizione) e al tipo di superficie di appoggio
4- LA PREVENZIONE E L’USO
DEI PRESIDI ED AUSILI
L'aumentato
sviluppo delle piaghe da decubito porta questi pazienti ad un consumo di
enormi
quantità di risorse sotto forma di:
-
prestazioni mediche
-
cure infermieristiche (nursing)
-
terapie fisiche
-
medicazioni
-
supporti nutrizionali
-
presidi e ausili per la prevenzione e cura delle lesioni da decubito.
-
cure domiciliari
La
prevenzione si prefigge due scopi:
1
- evitare l'insorgenza delle lesioni da decubito
2
- e/a lesione già instaurata limitarne al minimo la progressione.
Nonostante
l'assistenza infermieristica intensiva,
le lesioni da decubito in Italia,
in uno studio effettuato su 20 Ospedali nell'anno 2001, nei reparti di Medicina, Ortopedia,
Geriatria, Neurochirurgia, Rianimazione, Urologia, mostrava una
prevalenza dell'8, 6%.
I
reparti con la maggior prevalenza risultavano le Rianimazioni con il 26,
6%, le Neurochirurgie 13% e le
Geriatrie l’1, 2%.
Quasi
la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro 7 giorni
di degenza.
Importantissimo
è identificare i pazienti a rischio al momento dell'entrata in reparto. Si
definisce paziente a rischio quel soggetto che a causa di fattori generali e
locali legati ad una patologia o ad una complicanza di questa ha maggiore
possibilità di contrarre lesioni da decubito e che quindi necessita di un piano
di assistenza mirato.
Esistono
numerosi sistemi; uno dei più utilizzati e semplici è la scala di Norton.
L'indice
di Norton è un sistema sensibile creato ed adottato da un'infermiera inglese, è facile da applicare, prende in esame lo stato fisico
generale, lo stato mentale, la deambulazione, la mobilità e l'incontinenza.
A
ciascuno di questi fattori si deve attribuire un punteggio da 1 (peggiore) a 4
(migliore). Il rischio di contrarre lesioni da decubito è lieve con un
punteggio da 14 a 12. Il rischio diminuisce con l'aumentare del punteggio.
L'applicazione di questo sistema di valutazione è molto semplice, rapido ed affidabile. Il tempo per la compilazione
di tale scala varia da 8 a 10 minuti.
|
SCALA A PUNTEGGIO DI NORTON |
||||
|
INDICATORI |
VARIABILI |
|||
|
CONDIZIONI
GENERALI |
BUONE |
DISCRETE |
SCADENTI |
GRAVI |
|
STATO MENTALE |
LUCIDO |
APATICO |
COMA APALLICO |
COMA |
|
MOBILITA' |
AUTONOMA |
POCO LIMITATA |
MOLTO LIMITATA |
IMMOBILITA' |
|
INCONTINENZA
FECALE |
ASSENTE |
OCCASIONALE |
CONTROLLATA DA FARMACI |
CONTINUA |
|
punteggio indicatore |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Punteggio finale |
RISCHIO ASSENTE: da 16 a
15 |
|
RISCHIO LIEVE: da 14 a 12 |
|
|
RISCHIO ELEVATO: uguale o
inferiore a 11 |
Un
altro punto importante nella prevenzione è l'osservazione costante e la pulizia
della cute:
a
- osservazione durante le fasi di igiene del malato
b
- pulizia della cute integra: detersione con acqua e detergenti debolmente
acidi e non irritanti; asciugatura per tamponamento e non per strofinamento;
applicazione di piccole quantità di oli o creme idratanti che aiutano la pelle
e prevengono la macerazione nei casi di incontinenza.
Poi
abbiamo la mobilizzazione regolare e continua. I pazienti allettati dovrebbero
essere mobilizzati ogni 2 o 3 ore.
Anche
i pazienti in carrozzella dovrebbero essere mobilizzati, se sono in grado di muoversi
autonomamente, si consiglia di cambiare
postura ogni 15 minuti circa.
L’utilizzo
di sistemi di supporto:
|
a
- |
cuscini
antidecubito |
|
b
- |
materassi
speciali: in gommapiuma con delle nicchie a livello del sacro, nuca e talloni, nelle quali vengono inseriti cuscinetti in silicone che hanno
uno scopo protettivo e distribuiscono la pressione su una superficie maggiore |
|
c
- |
materassi
ad acqua |
|
d
- |
materassi
ad aria con tubi longitudinali,
trasversali e a rombi. Sono
invece da scoraggiare l'uso di alcuni sussidi, di largo impiego in passato,
che si sono dimostrati non solo inefficaci ma
addirittura lesivi ( ad esempio vello di pecora e ciambelle) |
|
e
- |
utilizzo
di archetti: per tenere sollevate le coperte ed evitare così l'insorgenza di
lesioni a livello degli arti inferiori nei pazienti con deficit di movimenti
sugli stessi |
Un
altro punto cardine della prevenzione è il controllo dell'alimentazione e
dell'idratazione. E' di primaria importanza che i pazienti siano sempre
adeguatamente idratati e alimentati in modo equilibrato con una dieta
ipercalorica ricca di carboidrati e proteine per garantire un bilancio azotato
positivo e con un giusto apporto di vitamine e sali minerali.
Nei
pazienti affetti da una patologia acuta (coma,
ictus ecc.) questa non è l'unica causa che incide sulla
malnutrizione, ma l'influenza negativa
è dovuta all'immobilità stessa.
5 – TRATTAMENTO DELLE PIAGHE DA DECUBITO (linee
guida - protocolli)
Possiamo
schematizzare in cinque punti chiave il trattamento delle piaghe da decubito.
|
1 |
Detersione
con soluzione fisiologica o ringer lattato (si preferisce per il solo
contenuto di sali di potassio i quali favorirebbero un ambiente più idoneo
alla crescita cellulare). |
|
2 |
Disinfezione:
si userà il disinfettante più idoneo al tipo di lesione, in concentrazione non elevata e seguito
sempre dal lavaggio con soluzione fisiologica. L'utilizzo
degli antibiotici topici è una pratica controversa; alcuni autori asseriscono
che si possono manifestare fenomeni di sensibilizzazione ed allergie.
Comunque nelle più recenti linee guida è raccomandato l'impiego in quelle
piaghe deterse che non guariscono o che producono continuo essudato. |
|
3 |
Trattare
la zona circostante la lesione con prodotti dermoprotettivi. |
|
4 |
Medicazione
: eseguita sempre con guanti monouso per limitare la contaminazione. La
medicazione deve creare sulla superficie della lesione condizioni ottimali di
temperatura (37°C) e di umidità e ossigeno. Nel frattempo proteggere l'ulcera
dai danni meccanici e contaminazione batterica. |
|
5 |
Frequenza
delle medicazioni : la frequenza delle medicazioni varia dai prodotti e dallo
stadio in cui si trova la piaga. Una complicazione abbastanza grave e comune
che può
mettere in pericolo di vita lo stesso paziente è la setticemia. In base
all'agente batterico
la lesione si modifica con caratteristiche particolari. -
infezione da Proteus o Pseudomonas = fa assumere secrezioni color verdastro -
infezioni da Streptococchi con formazione di eritema -
infezioni da Stafilococchi determinano la formazione di ascessi -
infezioni da anaerobi cattivo odore e necrosi -
infezioni da candida formazione di vescicole rotondeggianti su un forte
eritema diffuso |
6 – MATERIALI
ESISTENTI IN COMMERCIO
- Pellicole
adesive semipermeabili = sono medicazioni sottili, sterili, costituite da un polimero di poliuretano la cui superficie
di contatto con la ferita è uniforme,
è ipoallergenico. Si usa per lesioni di modesta entità dove
svolgono la loro funzione protettiva e preventiva. Hanno proprietà di
essere traspiranti ai gas.
- idrocolloidi
= sono formate da una parte in tema aderente ed uno strato esterno in
polincetano semipermeabile che isola la lesione da possibili contaminazioni
batteriche. Trova impiego nella gestione delle lesioni superficiali.
- idrogeli
= costituiscono la medicazione ideale su lesioni conclamate coperte da
fibrina e tessuto necrotico giallo o da un modico strato essudativo, di cui facilitano lo scioglimento e
l'assorbimento, ma sono anche
particolarmente utili per la reidratazione delle escare secche. Da usare
solo in caso di non presenza di infezione
- alginati
= tali medicazioni sono disponibili in vari formati. Particolarmente
indicati nel trattamento di lesioni profonde e secernenti, da utilizzare dopo la wbp.
- assorbenti
osmotici o capillari = sono efficaci nelle ulcere da decubito coperte da
pus, fibrina e tessuto necrotico
ma non sulle escare secche che,
nella maggior parte dei casi,
devono essere prima rimosse chirurgicamente.
- schiuma
idrocellulare in poliuretano = sono medicazioni da impiegare su ferite
profonde e suppuranti in quanto hanno la caratteristica di non aderire
alle lesioni e quindi garantire una rimozione atraumatica.
- Medicazioni
a base di argento= sono molte le ditte che producono tali
medicazioni, sono ottime in caso
di infezioni.
- Collagene
di ultima generazione= non rientra nel campo delle medicazioni, molte
ditte lo propongono come modulatore delle lesioni, sono ottimi dopo aver ottenuto la wbp
7 – CONCLUSIONI
-
Applicare la scala di Norton, che
permette di individuare le persone a rischio. Esempio: Su 20 pazienti 10
all'accettazione risultano a rischio.
-
Richiedere presidi e ausili. (
archetti, materassi antidecubito, ecc.)
-
Applicare il protocollo clinico per
l'esecuzione della medicazione in maniera da seguire le stesse linee guida.
-
Richiedere l’aggiornamento per il
personale infermieristico nei reparti di medicina per il trattamento delle
lesioni da decubito.
-
Valutare e richiedere i prodotti
esistenti nel P.T.O.
-
Nel momento dell' accettazione in reparto
di un paziente che presenta lesioni da decubito, il medico deve annotarle nella
cartella clinica.
Bibliografie:
Aggiornamenti
Helios
3
- 4 - 2000 Formazione continua del personale sanitario
1
- 1999 il trattamento delle ulcere da decubito : aggiornamento
1
- 2000 Protocollo per prevenire e trattare le lesioni da decubito
2
- 2000 Effetti metabolici e nutrizionali della sindrome da immobilizzazione
Gerontologia
e Geriatria F. CAVAZZUTI
Aggiornamenti
delle Associazioni Infermieristiche per lo studio delle lesioni cutanee.